Søker
Navn:
Nåværende adresse:
Postnummer/sted:
Fødselsnummer:
Telefon:
Arbeidsgiver:
Inntekt:
Formue:
Sivilstand – sett kryss
Gift ☐	Samboer ☐	Ugift ☐	Separert ☐	Enke-(mann)☐	Skilt ☐
Ektefelle/samboer:	Født:	Hjemmeværende? Ja ☐ Nei☐
Antall medl. i husstand:	Er du folkeregistrert i Skånland? Ja ☐ Nei☐
Antall hjemmeværende barn:
Alder på barn:
Er noen i husstanden ufør eller funksjonshemmet? Ja ☐ Nei☐ Oppgi nærmere opplysninger under «andre opplysninger»
Nåværende boforhold
Beskrivelse:
Boligens størrelse:
Eier av bolig:
Er boligen tilfredsstillende? Ja ☐ Nei☐
Bakgrunn for boligbehov:
Søkerens ønske:
Boligtype:
Evenskjer ☐	Breistrand ☐	Sandstrand/Tovik ☐	Grovfjord ☐
Tidsrom:

Andre opplysninger:

Undertegnede er kjent med og aksepterer at:

Dersom kommune ikke skaffer bolig i løpet av 6 måneder fra søknadsdato, blir søknaden strøket fra registeret uten nærmere varsel. Søker må gi skriftlig melding om at søknaden opprettholdes for at den fortsatt skal bli vurdert.

Dersom søker blir tilbudt bolig, må vedkommende melde fra i løpet av 1 uke om tilbudet blir benyttet. Ved manglende melding, eller hvis tilbudet ikke aksepteres, vil søknaden uten nærmere varsel bli strøket av registeret. Ny søknad på fastsatt skjema må fremsettes.

Boligtildeling er behovsprøvd, og søknaden blir behandlet ut fra dette – noe som bl.a. betyr at det ikke er køordning på boliger i kommunen.

Kommunen som utleier kan innhente opplysninger for vurdering av søkers betalingsevne og betalingsvilje, og at dette inngår i grunnlaget for vurdering av søknad.

Søker er kjent med at kommunens boliger er gjennomgangsboliger som også skal være tilgjengelige for allergikere, og at det derfor ikke er tillatt å holde kjæledyr/husdyr som hund, katt osv. i boligen uten kommunens samtykke.

Underskrift
Sted:	Dato:	Underskrift: